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도움을 받아야만 화장실을 갈 수 있는 65세의 여자환자가 입원 직후부터 여러 차례 화장실을 다녀오자 담당간호사는 환자를 화장실까지 데려다 주는 것에 대하여 은연 중 불만을 토로하였다. 이를 눈치 챈 환자는 간호사에게 화장실을 이용하는 대신 침상변기를 사용하고 싶다고 하였고, 이에 간호사는 침대 가까이의 등받이가 있는 의자 위에 침상변기를 놓고 환자를 앉도록 도와 준 다음, 다른 병실의 환자를 간호하기 위하여 잠시 병실에서 나갔다. 한참을 침상변기에 앉아 있던 환자는 갑자기 어지러움을 느끼고 바닥으로 떨어졌으며, 이로 인한 뇌혈관 손상이 있어 응급으로 치료하였으나 사망하였다.
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